Anesthesievragenlijst

Wat is het doel ervan?

Deze vragenlijst wordt gebruikt om uw gezondheid te beoordelen vóór de spijsverteringsendoscopie. Het maakt deel uit van de preoperatieve controle en is strikt vertrouwelijk. Door dit formulier te ondertekenen, geeft u ook toestemming voor de anesthesie. U kunt het document zelf invullen of het door een vertegenwoordiger laten invullen. Meer informatie over anesthesie.

    Vragenlijst:

    Informatie

    Geplande verdoving techniek: lichte narcose

    Woont alleen JaNee

    Terugkeer met iemand naar huis JaNee

    Medische geschiedenis :

    Hebt u een operatie gehad? : JaNee

    Zo ja, waar en wanneer ? :

    Hebt u bij een verdoving of bij een operatie problemen gehad? ?JaNee

    Zo ja, welke ? :

    Neemt u regelmatig medicatie ?JaNee

    Zo ja, welke ? (Naam, frequentie en dosis) :

    Rookt u ? JaNee

    Zo ja, hoeveel sigaretten per dag ? :

    Drinkt u af en toe of regelmatig alcohol ?JaNee

    Zo ja, hoeveel en hoe vaak "? :

    Hebt u allergische reacties ?JaNee

    Zo ja, welke ? :

    Heeft u :

    Verwisselbare kunstgebit ?JaNee

    Vaste kunstgebit ?JaNee

    Losse tanden ?JaNee

    Draagt u contactlenzen ?JaNee

    Voor de vrouwen :

    Denkt u dat u zwanger kan zijn ? JaNee

    Zo ja, hoeveel weken ? :

    Neemt u de pil ?JaNee

    Bloedingen en transfusie :

    Neemt u aspirine, de sintrom, plavix of andere anticoagulatie medicatie ?JaNee

    Heeft u soms de indruk dat u gemakkelijk blauwe plekken heeft, of gemakkelijk een bloed neus kan hebben ?JaNee

    Zijn er in uw familieleden met gekende stollingsproblemen ? JaNee

    Hebt u ooit een bloedtransfusie ontvangen ? JaNee

    Zo ja, waarom en wanneer ? :

    Ziektes :

    Heb je lijd aan, of heb je leden gehad aan :

    Hart ziekte ?JaNee

    Hoge bloeddruk ?JaNee

    Suikerziekte ?JaNee

    Astma ?JaNee

    Hepatitis of andere leverziekte ?JaNee

    Een maagzweer, gastritis ?JaNee

    Ziekte van de schildklier ?JaNee

    Oogziekte ?JaNee

    Van een overdraagbare ziekte ?JaNee

    Andere ziekte ? JaNee

    Zo ja, welke ? :

    Cardiorespiratoire functie :

    Bent u buiten adem als u te voet een verdieping hoger gaat ?JaNee

    Heeft u last van pijn in de borst (angina pectoris) tijdens inspanningen, opwinding, na de maaltijd of bij koud ?JaNee

    Moet je met je hoofd opgeheven in slaap vallen om buiten adem te voorkomen ?JaNee

    Hebt u last van hartkloppingen ?JaNee

    Draagt u een pacemaker ?JaNee

    Draag u een hart kunstklep ?JaNee

    Als u medicijnen neemt, moet uw behandeling worden voortgezet de dag van uw examen tenzij anders geregisseerd door de anesthesist. In sommige gevallen moeten sommige medicijnen een paar dagen voor uw medisch onderzoek stopgezet worden (bijvoorbeeld: Plavix, Cardioaspirine, Asaflow en Sintrom zowel sommige anit-hogebloeddruk en antidepressiva).
    Het is ook essentieel om de nagellak en piercings te verwijderen.

    Een papier op de vrije en geïnformeerde toestemming ¨zal moeten worden ingevuld en ondertekend worden voor de dag van het onderzoek, Haal het document.

    Ik verklaar op erewoord dat alle informaties juist zijn.