Questionnaire d’anesthésie

Quel est son utilité ?

Ce questionnaire permet d’évaluer votre état de santé avant l’endoscopie digestive. Il fait partie du bilan préopératoire et est strictement confidentiel. En apposant votre signature sur ce formulaire, vous donnez également l’autorisation pour l’anesthésie. Vous pouvez compléter vous-même le document ou le faire remplir par un représentant. Plus d’informations au sujet de l’anesthésie.

    Questionnaire:

    Informations

    Technique d’Anesthésie Prévue : Anesthésie générale légère

    Habite seul ouinon

    Retour à domicile accompagné ouinon

    Historique Médical :

    Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? ouinon

    Si oui, lesquelles et quand ? :

    Avez-vous présenté des problèmes anesthésiques ou opératoires ?ouinon

    Si oui, lesquelles ? :

    Prenez-vous régulièrement des médicaments ?ouinon

    Si oui, lesquels ? (Nom, fréquence et dose) :

    Fumez-vous ?ouinon

    Si oui, combien de cigarettes par jour ? :

    Consommez-vous régulièrement ou occasionnellement de l’alcool ?ouinon

    Si oui, combien et à quelle fréquence ? :

    Avez-vous des réactions allergiques ?ouinon

    Si oui, lesquelles ? :

    Avez-vous :

    des prothèses dentaires amovibles ?ouinon

    des prothèses dentaires fixes ?ouinon

    des dents déchaussées ?ouinon

    Portez-vous des lentilles de contact ?ouinon

    Pour Les Femmes :

    Pensez-vous être enceinte ? ouinon

    Si oui, de combien de semaines ? :

    Prenez-vous la pilule ?ouinon

    Saignement Et Transfusion :

    Prenez-vous de l'aspirine, du sintrom, du plavix ou d'autres médicaments anticoagulants ?ouinon

    Avez-vous l'impression de faire facilement des bleus ou de saigner facilement du nez ?ouinon

    Avez-vous dans votre famille des problèmes connus de coagulation ?ouinon

    Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ? ouinon

    Si oui, pourquoi et quand ? :

    Maladies :

    Souffrez-vous ou avez-vous souffert :

    D'une maladie du coeur ?ouinon

    D'une tension artérielle trop élevée ?ouinon

    De diabète ?ouinon

    D'ashme ?ouinon

    D'une hépatite ou d'une autre maladie du foie ?ouinon

    D'un ulcère gastrique, gastrite ?ouinon

    D'une maladie de la thyroïde ?ouinon

    D'une maladie des yeux ?ouinon

    D'une maladie transmissible ?ouinon

    D'une autre maladie ? ouinon

    Si oui, laquelle ? :

    Fonction Cardiorespiratoire :

    Êtes-vous essouflé(e) en montant un étage à pied ?ouinon

    Souffrez-vous de douleurs dans la poitrine (angine de poitrine) lors d'efforts, d'énervement, après le repas ou au froid ?ouinon

    Devez-vous dormir la tête surélevée pour ne pas être essouflé(e) ?ouinon

    Souffrez-vous de palpitations ?ouinon

    Portez-vous un pacemaker ?ouinon

    Portez-vous une valve artificielle ?ouinon

    Si vous prenez des médicaments, votre traitement devrait être continué le jour de votre examen sauf avis contraire de l’anesthésiste. Dans certains cas, l’arrêt temporaire de certains médicaments sera nécessaire quelques jours avant l’examen (par exemple :Plavix, Cardioaspirine, Asaflow et Sintrom aussi bien que certains anti-hypertenseurs et anti-dépresseurs).
    Il est également indispensable d’enlever le vernis à ongles et les piercings éventuels.

    Un document relatif au consentement libre et éclairé doit être complété et signé pour le jour de l'examen, obtenir le document.

    Je déclare sur l’honneur que toutes ces informations sont exactes.